Les troubles anxieux débutent avant le milieu de l’adolescence et sont parmi les troubles de santé mentale les plus fréquents chez les jeunes (Dumas, 2013 ; Therriault et al., 2022). En 2016-2017, 17,2 % des élèves du secondaire rapportaient présenter un trouble anxieux, alors que ce taux était de 9 % en 2010-2011 (Institut de la statistique du Québec, 2018). En 2017-2018, un portrait réalisé auprès de 8 690 élèves du secondaire (âgés en moyenne de 14,34 ans) a permis de mettre en lumière que 35,1 % des élèves rapportent un faible niveau de symptômes, 40,2 % rapportent un niveau moyen de symptômes alors que 24,7 % rapportent un niveau élevé de symptômes (Therriault et al., 2022). Les troubles anxieux peuvent entraîner de nombreux effets dévastateurs. Ils sont souvent précurseurs de troubles dépressifs, de problèmes de consommation d’alcool ou de drogues, de comportements sexuels à risque et d’une augmentation du risque suicidaire (Dumas, 2013 ; Mori et al., 2019). Ils sont aussi associés à de moins bonnes performances scolaires, à des interactions sociales moins satisfaisantes et à une plus faible estime de soi (Langley et al., 2004).

Un peu partout dans le monde, il est possible d’observer une multiplication des programmes de promotion de la santé mentale et de prévention universelle de l’anxiété. La méta-analyse de Werner-Seidler et ses collaborateurs (2021), portant sur de tels programmes, permet de conclure qu’ils ont le potentiel de réduire le fardeau des enjeux de santé mentale. La pertinence de ces programmes de prévention universelle provient du fait qu’ils sont implantés auprès de tous les jeunes d’une école, permettant ainsi de réduire le risque de développer des problèmes de santé mentale pour l’ensemble de ces jeunes, et pas seulement ceux considérés comme plus vulnérables (Mrazek et Haggerty, 1994). Par ailleurs, implanter de tels programmes en milieu scolaire diminue les obstacles liés à l’accès aux services de santé mentale et est moins stigmatisant pour les jeunes (Patalay et al., 2016). Ce type de programme est également souvent bien apprécié des écoles, car il s’intègre bien dans la structure de celles-ci et permet de mettre en place un environnement scolaire bienveillant (Ishikawa et al., 2019).

Le milieu scolaire représente également un milieu idéal à l’implantation de tels programmes, car les jeunes y passent la majorité de leur temps (Fazel et al., 2014 ; Ishikawa et al., 2019 ; Patalay et al., 2016 ; Werner-Seidler et al., 2021). Par ailleurs, étant donné le temps considérable que les jeunes passent à l’école, certaines écoles ont développé des procédures pour diriger les jeunes plus vulnérables vers des services externes spécialisés (Fazel et al., 2014 ; Patalay et al., 2016 ; Werner-Seidler et al., 2021).

Enfin, dans les dernières années, on observe chez les membres des personnels scolaires un intérêt grandissant à mettre en place des initiatives pour prévenir les enjeux de santé mentale et d’anxiété. Étant bien au fait des conséquences que ces enjeux ont sur le rendement académique de leurs élèves et sur le climat général de l’école, les membres des personnels scolaires semblent maintenant prendre en considération le milieu scolaire tant pour l’apprentissage académique que pour l’apprentissage de compétences contribuant au bien-être et à la santé mentale positive de leurs jeunes (Werner-Seidler et al., 2021). 

Bien que les programmes de prévention universelle implantés en milieu scolaire soient pertinents et malgré l’intérêt grandissant des écoles à les implanter, certains chercheurs soulèvent des problèmes. À titre d’exemple, Hallfors et Godette (2002) mentionnent que seulement 19 % des programmes déployés en milieux scolaires seraient implantés de manière fidèle. Il en va de même au Québec où plusieurs programmes ont été implantés dans certaines régions, mais sans l’être de manière systématique (Piché et al., 2017) et dans une perspective de pérennisation, en plus d’être rarement mis à l’échelle dans plusieurs écoles, diminuant ainsi leurs impacts potentiels.

Owens et al. (2014) mentionnent que nous en savons encore peu sur l’implantation, en milieux scolaires, des interventions et pratiques probantes et sur les facteurs qui influencent leur adoption et pérennisation. Certains chercheurs soulignent qu’il importe d’évaluer particulièrement les efforts d’implantation des programmes qui sont intégrés dans le système d’éducation afin d’identifier les façons les plus efficaces de les élaborer et de les déployer à large échelle dans plusieurs écoles (Werner-Seidler et al., 2021). Turgeon et Gosselin (2015) confirment également que les efforts doivent être multipliés pour identifier les obstacles à l’implantation de tels programmes déployés en milieu scolaire et des solutions pour les contourner. Owens et al. (2014) proposent également que ces futures recherches aillent au-delà de l’identification des barrières et des conditions facilitantes en identifiant également des stratégies pour réduire ces barrières et optimiser les conditions facilitantes par des méthodes mixtes. Schultes (2021) abonde en ce sens et mentionne que malgré les bénéfices que l’évaluation de l’implantation d’un programme peut entraîner sur le plan de l’amélioration continue de ce dernier, peu d’études s’inscrivent dans cette voie, notamment en raison du fait que cette évaluation est exigeante en termes de ressources humaines et financières.

Certaines études s’étant intéressées à l’implantation des programmes de prévention en milieu scolaire déplorent notamment une insuffisance au niveau des ressources humaines (Guerra et al., 2019 ; Lendrum et al., 2013 ; Wanless et Domitrovich, 2015), un manque de collaboration entre les différents professionnels oeuvrant dans le milieu scolaire (personnes enseignantes, professionnels de la santé, direction, etc.) et avec les organismes externes (Weist et al., 2012), un manque de spécification du rôle de chaque professionnel de l’école dans la mise en oeuvre du programme (Baghian et al., 2023 ; Oberle et al., 2016), etc. Ces différentes barrières portent à croire que certains programmes ne sont pas adaptés à la réalité des écoles (Guerra et al., 2019 ; Lendrum et al., 2013 ; Wanless et Domitrovich, 2015 ; Werner-Seidler et al., 2021).

L’hypothèse qui explique certains de ces nombreux enjeux est probablement que les instigateurs de ces programmes ne s’inspirent pas des cadres de référence issus de la science d’implantation afin de les ancrer dans les réalités des écoles et prendre en considération ces enjeux dès leur conception. Certes, certains chercheurs s’appuient sur une approche d’évaluation fondée sur la théorie du programme qui permet de rendre les composantes d’un programme explicites et testables (Tougas et Tourigny, 2013). Toutefois, cette approche ne propose pas de processus structuré (avec des étapes itératives) permettant de concevoir un programme en l’ancrant aux contextes (p. ex. dans les connaissances existantes, les besoins, les réalités) et permettant la mise en place, dès la conception d’un programme, des conditions optimales qui vont favoriser son adhésion, sa pérennisation et sa mise à l’échelle. Certains modèles du côté de la science de l’implantation le permettent. La science d’implantation est fondamentale pour concevoir ou évaluer un programme déployé dans différents contextes, dont les milieux scolaires (Moir, 2018).

Les cadres de référence issus de la science de l’implantation sont peu utilisés dans la conception des programmes implantés dans les écoles (Schultes, 2023). Ainsi, les conditions optimales pour concevoir, implanter (lorsque l’innovation est implantée dans un premier contexte), pérenniser (lorsque l’innovation devient intégrée dans les routines des acteurs où l’innovation a été implantée) et mettre à l’échelle (lorsque l’innovation est implantée dans d’autres contextes auprès d’autres bénéficiaires potentiels) de tels programmes (Côté-Boileau et al., 2019) ne sont pas mises en place.

À ce sujet, la revue systématique d’Herlitz et ses collaborateurs (2020), portant sur la pérennisation des interventions en santé publique déployées dans les écoles, arrive au constat que l’adaptation de ces dernières aux contextes doit faire partie intégrante du processus de conception, et ce, afin de favoriser leur pérennisation. Ces auteurs soulignent que la pérennisation des interventions de santé déployées dans les écoles est peu explorée en comparaison à celles déployées dans le système de santé (Herlitz et al., 2020). Ils identifient certains éléments clés favorisant la pérennisation des programmes (p. ex. le support de leader d’expérience) et les barrières contextuelles pouvant freiner leur mise à l’échelle (p. ex. les ressources financières et humaines insuffisantes) (Herlitz et al., 2020). Enfin, ces mêmes auteurs soulignent que les politiques en éducation, qui font la promotion du bien-être des élèves en classe, pourraient contribuer à la pérennisation des interventions en légitimant davantage l’implication des acteurs scolaires dans leur déploiement.

Afin de mieux composer avec ces enjeux de pérennisation et de mise à l’échelle des programmes déployés dans les écoles, nous proposons de s’inspirer de la science de l’implantation.

L’importance que les décisions et les pratiques soient influencées par la recherche est maintenant valorisée par plusieurs organisations (MacKillop et al., 2019). Toutefois, l’écart persiste entre les connaissances issues de la recherche et leur utilisation (Straus et al., 2011). La science de l’implantation s’est ainsi développée dans ce contexte (Bauer et al., 2015) et les chercheurs dans ce créneau tentent de mettre à profit le processus optimal d’implantation et ses différentes dimensions (Damschroder, 2020). De façon plus spécifique, la science de l’implantation vise à développer et tester des méthodes pour favoriser une implantation réussie, pérenne et une mise à l’échelle à d’autres milieux (Damschroder, 2020). Développée pour faciliter l’implantation des pratiques fondées sur les données probantes, elle vise la qualité des pratiques et services (Bauer et al., 2015).

Le Centre RBC d’expertise universitaire en santé mentale de l’Université de Sherbrooke a voulu innover en élaborant le programme HORS-PISTE qui vise la prévention de l’anxiété des élèves du secondaire (âgés entre 12 et 17 ans). À court terme, le programme cherche à développer et à promouvoir diverses compétences psychosociales qui constituent des déterminants de la santé mentale et du bien-être soit : 1) s’adapter et gérer son stress ; 2) se connaître et s’estimer ; 3) réguler ses émotions ; 4) s’affirmer ; 5) communiquer ; 6) résoudre des problèmes ; 7) faire preuve d’empathie ; 8) adopter des comportements prosociaux ; 9) faire preuve d’esprit critique (Guerra et Bradshaw, 2008). En favorisant le développement de ces compétences, le programme vise, à moyen terme, à prévenir l’incidence des manifestations de divers types de troubles anxieux, mais également de certains facteurs de risque proximaux à l’anxiété (p. ex. peur du jugement d’autrui, perfectionnisme, intolérance à l’incertitude). Au premier cycle du secondaire, il comporte 2 volets : Exploration (volet prévention universelle) qui est implanté auprès de l’ensemble des élèves et Expédition (volet intervention précoce) pour les élèves qui demeurent vulnérables malgré leur participation au volet Exploration. Cet article concerne le volet Exploration qui est composé de 5 ateliers en 1re secondaire et de 5 ateliers en 2e secondaire. Ces ateliers, de 60 minutes chacun, sont offerts en classe, par les intervenants ou les enseignants du milieu scolaire. Pour en savoir plus sur l’ensemble du programme HORS-PISTE, il est possible de consulter le site internet du Centre RBC d’expertise universitaire en santé mentale : https://sante-mentale-jeunesse.usherbrooke.ca/hors-piste/programme-secondaire/. Cet article vise à répondre à la question : « Quel processus a été utilisé pour concevoir, implanter, pérenniser, évaluer et mettre à l’échelle le programme HORS-PISTE à l’ensemble des écoles du Québec ? »

Il est possible d’observer une prolifération de cadres de référence dans le domaine de la science d’implantation et il importe donc de tester, raffiner et intégrer les théories et cadres de référence existants (Wensing et Grol, 2019). Le cadre de référence KnowledgetoAction (KTA) (Straus et al., 2011) est ici privilégié puisqu’il a été élaboré à la suite de l’analyse d’une soixantaine de cadres de référence (Graham et al., 2006). Il est utilisé par plusieurs programmes et projets internationaux (Curran et al., 2011). De plus, il est reconnu pour être clair et facile d’utilisation, favoriser l’implication des parties prenantes, prendre en considération le contexte local et proposer un processus cyclique et itératif (Peters et al., 2020).

Ce cadre propose un processus cyclique en phases (voir la traduction libre à la Figure 1). Au centre se trouve « l’entonnoir des connaissances » qui représente le processus par lequel les connaissances sont créées et adaptées aux besoins des futurs utilisateurs. Autour de « l’entonnoir », le processus se décline en 7 phases nécessaires pour que les connaissances produisent le changement souhaité chez les personnes ciblées. La phase 1 mène à identifier les besoins de connaissances ou un problème qui mérite une attention particulière. Elle vise également à identifier les connaissances disponibles sur le sujet et à analyser l’écart entre ces connaissances et les pratiques actuelles et donc, d’identifier le changement à atteindre. La phase 2 consiste à adapter les connaissances au contexte local pour qu’elles deviennent pertinentes et utilisables. L’adaptation doit recourir à un processus transparent, rigoureux et reproductible, et idéalement participatif avec les personnes visées par le changement. La phase 3 est destinée à l’identification de facteurs qui peuvent faire obstacle ou faciliter l’utilisation des connaissances. La phase 4 permet de choisir et adapter les interventions en fonction des facteurs précédemment identifiés. Elle vise également l’identification des acteurs à impliquer dans le processus d’implantation et même, de créer des équipes ou comités pour accompagner la mise en oeuvre. La phase 5 a pour objectif de suivre l’utilisation des connaissances et des changements au niveau des connaissances et des pratiques, etc. Il est également recommandé de suivre la qualité de la mise en oeuvre des activités afin de s’assurer que les résultats attendus pourront être produits. La phase 6 vise à évaluer le processus et les retombées avec une méthodologie explicite et rigoureuse. La phase 7 permet de vérifier, par des mécanismes de suivi ou de soutien, que les changements produits se maintiennent dans le temps.

L’objectif du présent article est ainsi de décrire le processus qui a été utilisé pour concevoir, implanter, pérenniser, évaluer et mettre à l’échelle à l’ensemble des écoles secondaires du Québec le programme de prévention de l’anxiété HORS-PISTE. Ce processus, inspiré du cadre de référence KTA, a permis d’arrimer le programme aux besoins des jeunes et aux réalités des écoles. L’originalité de cet article est de tenter d’éclairer la « boîte noire » du processus d’implantation (Proctor et al., 2011) et de décrire l’arrimage aux contextes d’implantation qui est rarement documenté (Miller et al., 2021).

La Figure 2 illustre, à partir des phases du cycle du cadre de référence KTA, le processus novateur utilisé pour concevoir le programme HORS-PISTE, l’implanter, le pérenniser, l’évaluer et le mettre à l’échelle à l’ensemble des écoles du Québec. Elle illustre également comment ce processus a parcouru plusieurs fois le cycle afin de constamment adapter le programme aux besoins des élèves et des écoles. Quatre versions du programme ont graduellement été élaborées et évaluées afin de favoriser son adaptation et préparer sa mise à l’échelle.

Les travaux liés à l’élaboration du programme HORS-PISTE ont débuté en 2017 suite aux constats de plusieurs partenaires du Centre RBC qui observaient une augmentation de l’anxiété particulièrement chez les élèves du secondaire.

Plusieurs actions ont été mises en place afin de préciser les enjeux liés à l’anxiété des élèves du secondaire et pour recenser les connaissances disponibles sur le sujet. Des recensions des écrits ont été réalisées concernant les programmes de prévention universelle et d’intervention précoce en matière d’anxiété chez les jeunes de 12 à 17 ans (Houle, 2017a, 2017b). Elles ont permis de dégager différents constats : 1) les programmes utilisant l’approche cognitivo-comportementale sont généralement ceux dont l’efficacité est la mieux démontrée ; 2) peu de programmes proposent un continuum de la prévention universelle à l’intervention précoce ; et 3) peu de programmes sont multimodaux et proposent des activités touchant à la fois le jeune, sa famille et son école. C’est sur la base de ces informations que le Centre RBC a pris la décision d’élaborer un programme de prévention de l’anxiété (Version 1.0).

Afin de permettre une adaptation aux contextes des connaissances identifiées à la phase 1, plusieurs actions ont été mises en oeuvre. Tout d’abord, dès le début de la conception du programme, un processus a été mis en place pour favoriser la coconstruction de HORS-PISTE avec plusieurs acteurs. Ainsi, divers comités d’implantation ont été mis en place dans chaque école intéressée à implanter le programme. Ces comités sont composés de parents, de chercheurs, d’élèves, d’intervenants scolaires, de directeurs d’école, d’enseignants, de professionnels et gestionnaires du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), de représentants d’organismes communautaires, etc. Ces comités ont participé à la coconstruction du programme, par exemple, en les invitant à donner leurs rétroactions sur le matériel en élaboration et à partager leurs idées d’animation.

D’autre part, lors de l’élaboration de la version 2.0, une opportunité d’implanter le programme dans d’autres régions s’est présentée. Le Comité directeur du réseau universitaire intégré en santé et services sociaux de l’Université de Sherbrooke (RUISSS) a octroyé des subventions au Centre RBC pour soutenir l’élaboration et l’implantation du programme dans les régions associées au RUISSS (Montérégie, Estrie, Mauricie-et-du-Centre-du-Québec et Saguenay–Lac-Saint-Jean). Afin de mieux arrimer le programme à la réalité des jeunes du secondaire de ces 4 régions, un portrait populationnel a été réalisé par le Centre RBC en 2018. Au total, 8 690 élèves du secondaire, provenant de 14 écoles du Québec, ont participé à cette vaste collecte de données. Elle a permis de dégager des constats (p. ex. 22 % des élèves rapportent avoir des symptômes liés à l’anxiété généralisée et 38 % des élèves rapportent que l’anxiété a un impact sur leurs activités scolaires, sociales et sur leurs activités quotidiennes et familiales). Ce portrait a permis de raffiner les objectifs du programme et de concevoir sa version 3.0 qui a été déployée dans 25 écoles de ces régions en 2019-2020.

Afin de prendre en considération les facteurs qui peuvent faciliter ou freiner l’implantation, différentes actions ont été mises en oeuvre. Tout d’abord, les comités d’implantation de chacune des écoles ont été invités à faire un bilan d’implantation et à identifier ces facteurs avant et pendant l’implantation du programme. Une analyse qualitative des transcriptions de ces rencontres permet de dégager plusieurs constats. De façon plus précise en 2018-2019, les 14 comités d’implantation ont identifié certains facteurs qui facilitent l’implantation (p. ex. le leadership de la direction de l’école) et d’autres qui y font obstacle (p. ex. la passation du protocole d’évaluation des élèves qui est très exigeante pour les écoles). En 2019-2020, les 25 comités d’implantation ont également identifié certains facteurs qui facilitent l’implantation (p. ex. la pertinence du guide d’implantation et du guide d’animation) et d’autres qui y font obstacle (p. ex. la faiblesse des stratégies de réinvestissement du contenu des ateliers).

Par ailleurs, les journaux de bord des animateurs permettent aussi d’identifier les facteurs qui peuvent faciliter ou freiner l’implantation. Une méthodologie mixte a été utilisée pour effectuer leur analyse. Au cours de l’année 2018-2019, 294 journaux de bord en provenance de 8 écoles ont été complétés et permettent de dégager des facilitateurs (p. ex. les apprentissages faits par les élèves lors des ateliers) et des obstacles à l’implantation (p. ex. le manque de temps pour réaliser l’atelier au complet). Au cours de l’année 2019-2020, 156 journaux de bord en provenance de 12 écoles ont été complétés et permettent de dégager des facteurs qui facilitent l’implantation (p. ex. l’appréciation des ateliers par les élèves) et d’autres qui y font obstacle (p. ex. le manque de temps d’appropriation des ateliers par les animateurs).

D’autre part, les premières années d’implantation du programme ont permis de réaliser que les écoles et les acteurs impliqués implantent le programme avec peu de moyens puisque ce dernier ne faisant pas partie des orientations ministérielles du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et du ministère de l’Éducation. Ainsi, lors de l’élaboration de la version 3.0, une analyse des orientations ministérielles a été effectuée afin de s’assurer que HORS-PISTE s’inscrive en droite ligne avec plusieurs de ces dernières, plus particulièrement celles qui mettent de l’avant l’importance de faire de la promotion et de la prévention en contexte scolaire, de détecter les jeunes vulnérables en leur proposant une intervention précoce et de favoriser le développement des compétences psychosociales liées à la gestion du stress et des émotions. Cette démarche d’arrimage avec les orientations ministérielles n’est probablement pas étrangère au fait que le programme se retrouve maintenant au coeur de l’action 4.3 du Plan d’action interministériel en santé mentale 2022-2026 – S’unir pour un mieux-être collectif.

De plus, il importe de mentionner que les financements obtenus par le RUISSS et une subvention du Fonds d’innovation pour la promotion de la santé mentale de l’Agence de la santé publique du Canada constituent un facteur névralgique facilitant l’implantation et l’évaluation du programme pour faciliter la mise à l’échelle dans l’ensemble du Québec. Enfin, ces différentes opportunités et démarches ont fait en sorte que ce programme est maintenant appuyé par le MSSS qui soutient son déploiement dans l’ensemble des écoles.

Plusieurs interventions ont été élaborées pour favoriser l’atteinte des objectifs de HORS-PISTE, et ce, en prenant en considération les facteurs facilitant ou freinant l’implantation identifiés précédemment. Cette étape a permis d’élaborer la théorie du programme HORS-PISTE qui est détaillée dans le chapitre de Tougas et al. (2021). Cette section explicite les interventions centrales et structurantes au coeur du programme.

Afin de monitorer l’utilisation des connaissances, les comités d’implantation de chacune des écoles jouent un rôle central. Comme explicité dans la section 4.3, certaines rencontres de comité visaient à effectuer le monitorage de l’implantation du programme par l’identification des facilitateurs ou des obstacles. Les accompagnateurs des écoles rapportaient l’information collectée à l’équipe du Centre RBC afin de permettre un réajustement de certains aspects du programme.

La Figure 2 exposait les cycles qui ont permis d’élaborer graduellement 4 versions du programme qui ont été évaluées afin de favoriser son adaptation et préparer sa mise à l’échelle à l’ensemble des écoles secondaires du Québec. Pour procéder à l’évaluation, une équipe de recherche structurée interdisciplinaire, interuniversitaire et interfacultaire composée de 29 personnes aux expertises variées a été mise sur pied. De plus, tel qu’exposé précédemment, une méthodologie multiméthode et multirépondant a été privilégiée. Le Tableau 2 expose quelques résultats de l’évaluation selon les cycles de développement (élaboration, implantation et évaluation) du volet prévention universelle de HORS-PISTE.

Afin de s’assurer de pérenniser le programme HORS-PISTE, plusieurs mesures, dont certaines explicitées précédemment, ont été mises en place dès le début de l’élaboration, de l’implantation et de l’évaluation du programme dont : le processus d’élaboration du programme qui permet de l’arrimer aux besoins et contextes locaux ; les soutiens financiers obtenus pour soutenir le déploiement ; la collaboration avec les différents acteurs ; la gouvernance mise en place ; la présence d’une équipe d’accompagnateurs d’écoles ; ainsi que l’évaluation du programme qui permet son réajustement.