La position des intervenants dans un cadre d’évaluation spécifique n’est jamais tout à fait neutre : ces derniers travaillent en effet à l’intérieur des limites posées par un mandat institutionnel bien défini avec une marge de manoeuvre parfois relative quant à la prise de décision finale. Nous tenterons maintenant d’illustrer de façon plus concrète l’impact des appartenances institutionnelles sur le travail clinique en revenant sur quelques-unes des situations discutées dans le cadre du séminaire de formation décrit plus haut.

Les vignettes qui suivent illustrent l’influence du contexte de travail sur le déroulement et les conclusions des évaluations, particulièrement lorsqu’il y a présence d’enjeux culturels situés en dehors du champ d’expérience des intervenants. Il faut cependant rappeler ici qu’à l’intérieur de chaque institution, des différences parfois significatives existent au niveau des cultures professionnelles en place, avec des cadres théoriques et des façons de faire et de dire qui peuvent varier. Également, de la même façon que les individus entretiennent avec leur culture d’origine des rapports à « géométrie variable », les intervenants et professionnels se situent également dans des rapports variables par rapport aux cadres institutionnels dans lesquels ils évoluent. De façon générale, on peut penser que les intervenants qui s’intéressent aux enjeux culturels occupent d’emblée une place plus marginale face à leur propre culture institutionnelle et professionnelle puisqu’ils essaient de se décentrer face à ces normes de pratique pour mieux tenir compte des spécificités du travail clinique en situation transculturelle.

Également, ces situations cliniques illustrent la façon dont les intervenants peuvent solidifier de manière significative leur alliance thérapeutique avec les familles par la prise en considération de leurs histoires familiales, des normes culturelles qui leur sont propres ainsi qu’en misant sur les forces présentes, qu’elles appartiennent au domaine personnel, familial ou encore communautaire.

Les Centres Jeunesse suivent le cas d’une adolescente originaire d’Afrique du Nord qui a été retirée de sa famille après avoir dénoncé des abus physiques de la part de son père. Sa tante, avec laquelle elle a grandi jusqu’à ce qu’elle retrouve son père au Canada une année plus tôt, vit toujours dans le pays d’origine. Après une détérioration sévère des comportements de la jeune fille, celle-ci se retrouve placée en milieu sécuritaire.

Aucun intervenant impliqué n’a pensé contacter la tante en cours de processus, toujours dans le pays d’origine mais qui demeure toujours l’unique personne significative dans la vie de l’enfant. On peut penser que si elle avait été sollicitée, celle-ci aurait peut-être pu reprendre sa nièce, préservant ainsi des liens affectifs jusque là très protecteurs. Un tel acte, non orthodoxe par rapport aux modes de fonctionnement habituels, aurait cependant requis de la part des intervenants la reconnaissance de la place de la famille étendue, toujours significative pour cette jeune malgré la distance géographique.

Dans cette situation, le but initial de l’intervention, à savoir la protection de l’adolescente, a mené à une détérioration du comportement de la jeune fille et à un traitement de plus en plus restrictif et punitif, sans que ne soient pris en compte les liens affectifs structurants que cet enfant avait toujours conservés avec des membres de sa famille d’origine. La réflexion offerte dans le cadre du séminaire permet de s’interroger sur les impasses vécues au niveau de l’intervention et de renouveler les alternatives thérapeutiques disponibles dans de telles situations cliniques marquées par la complexité et l’impuissance.

Une travailleuse sociale du Centre local de services communautaires (CLSC) suit une mère africaine et ses enfants qui se retrouvent en situation fortement précaire. Dans un premier temps, celle-ci avait cherché à trouver refuge au Canada en laissant ses enfants au pays, sous la protection de membres de sa famille. Par la suite, sa situation n’étant pas encore tout à fait régularisée, elle était repartie au pays clandestinement afin de ramener ses enfants de façon illégale.

Cette situation a mené à des complications multiples pour la mère et les enfants, notamment sur le plan légal. De telles complications auraient probablement pu être évitées si un intervenant préalablement impliqué avait pu questionner cette femme sur son itinéraire de vie ainsi que ses projets concernant les enfants laissés au pays. De nombreux intervenants et paliers de services ont dû être mobilisés autour de cette situation clinique qui s’était dégradée de façon catastrophique pour tous les membres de la famille.

Un travail de concertation important entre les divers niveaux d’intervention impliqués ainsi qu’une modification des mandats institutionnels plus « traditionnels » a cependant permis de limiter les dommages encourus et de rétablir progressivement la situation. Le travail réalisé au sein du séminaire a permis de penser et de soutenir un tel travail de concertation.

Un enfant de 2 ans, cadet d’une famille d’Asie du Sud établie au Canada depuis 10 ans, est signalé à la Direction de la protection de la jeunesse en urgence. Le père aurait en effet menacé de tuer son fils lors d’une entrevue (sans interprète) avec des intervenants de l’hôpital ; l’enfant y reçoit des services psychiatriques pour des problèmes de comportement. La travailleuse sociale chargée d’étudier le signalement observe lors de sa visite au domicile que le père, qui souffre de problèmes physiques importants, est visiblement débordé par les agirs de son fils, dus vraisemblablement à un trouble envahissant du développement. Il exprime cependant son attachement important à cet enfant qui le désarçonne.

En créant un lien de confiance avec la famille et en collaborant avec une travailleuse du quartier de même origine culturelle que la famille, l’intervenante sociale peut prévenir un placement de l’enfant et aider la famille à mieux gérer les comportements difficiles de leur jeune. Elle peut aussi inverser la vision négative entretenue par les services de santé concernant le père en soulignant l’impact sur ce dernier de la souffrance physique associées à ses problèmes de santé personnels ainsi que son sentiment d’impuissance face aux difficultés de son enfant. Également, le vécu de déstabilisation importante associé à sa situation de pourvoyeur principal de soin aux enfants, position qui se situe tout à fait à l’encontre des normes culturelles du pays d’origine, peut être reconnu et validé.

La sensibilisation aux aspects culturels, soutenue par le séminaire, ainsi que le support offert aux intervenants à l’intérieur de ce cadre de formation-discussion, permettent de valider et d’encourager des modalités d’intervention qui se veulent à l’écoute de la famille et de ses véritables besoins.

Une famille gitane qui demande le statut de réfugié est référée à la Direction de la Protection de la Jeunesse pour négligence parentale et violence de la part du père. Le père abandonne sa famille et quitte le pays. La mère, dépassée par les impératifs de survie, accepte que ses nombreux enfants soient placés dans plusieurs familles d’accueil.

Un réseau d’intervenants réunis autour de la famille (services sociaux, hôpital) met en place un dispositif permettant de préserver les liens mère-enfants tout en reconnaissant les limites présentes au niveau des capacités parentales maternelles. La mère et ses enfants se retrouvent ainsi dans le cadre de la clinique externe pédopsychiatrique de l’hôpital concerné à raison d’une fois par mois, cadre qui permet également que se poursuive l’utilisation de la langue maternelle dans la famille. De cette façon, le placement permet aux enfants de se développer en contexte sécuritaire, tout en conservant des liens familiaux d’autant plus essentiels qu’un avis de déportation de la famille dans le pays d’origine demeure toujours possible.

La précarité de statut d’une famille ainsi que la menace d’une déportation éventuelle de tous ses membres demeurent en effet un élément essentiel à garder en mémoire dans un contexte d’une intervention pour abus et négligence. Dans le cas de cette famille gitane, la déportation a finalement eu lieu après plusieurs mois d’intervention, ceci au grand désespoir des intervenants impliqués ; cette jeune mère (négligente ou non) a ainsi dû regagner son pays avec ses enfants suite à une réunification familiale qui s’est déroulée dans l’urgence.

Nous pouvons penser (et espérer) que cette intervention, qui a tenté préserver le plus possible les liens familiaux tout en validant le désir de la mère de préserver des éléments de l’héritage culturel (la langue), aura des effets protecteurs pour chacun, et pour les enfants en particulier. La discussion dans le cadre du séminaire ainsi que les liens établis entre les divers intervenants impliqués (ici l’hôpital et les intervenants des centres jeunesse) a permis de mieux penser l’intervention et de supporter les intervenants aux prises avec cette situation clinique problématique à plus d’un titre.

Un jeune homme d’origine iranienne est référé à la psychologue du CLSC pour des troubles anxieux et des somatisations, après qu’il se soit présenté à l’urgence pour un soupçon de crise cardiaque. L’évaluation de la psychologue révèle que le jeune homme travaille plus de 14 heures par jour sur son doctorat et qu’il est perçu comme irritable et impatient par ses collègues. Fils aîné de la famille, il tient beaucoup à avoir la reconnaissance de ses parents demeurés au pays. La famille est peu éduquée et valorise beaucoup l’instruction. Autrefois, les parents vivaient comme des riches commerçants dans la capitale irakienne, ville qu’ils avaient dû fuir pour retourner en Iran après la révolution de 1979. La famille avait alors perdu tout statut social.

Comme le frère cadet de ce jeune homme est également suivi par une psychologue du même CLSC, il est décidé de discuter de leurs situations respectives dans le cadre de la même séance du séminaire.

Ce dernier a fait des études d’ingénieur dans un pays du Moyen-Orient avant de venir s’installer au Québec pour rejoindre le frère aîné, ceci après une séparation de plusieurs années. Progressivement, l’état psychologique du frère cadet s’est détérioré et il doit bientôt être traité pour dépression. Il craint avant tout être renvoyé en Iran et se retrouver dans l’armée, dans un « monde d’hommes ». A un moment, il doit être hospitalisé pour une aggravation des symptômes dépressifs ainsi que des symptômes d’allure psychotique.

Une relation psychothérapeutique marquée par une grande confiance s’installe entre lui et une psychologue du CLSC, dans le cadre de laquelle les enjeux liés à la fois à l’histoire migratoire, le contexte familial ainsi que l’histoire personnelle (dont une histoire d’abus sexuel antérieure) peuvent être progressivement travaillés.

La discussion dans le cadre du séminaire suggère diverses pistes d’intervention, comme de poursuivre des rencontres « à quatre » (deux patients et deux intervenants), afin d’articuler davantage les deux volets de l’intervention thérapeutique pour les membres de cette même famille disloquée par l’exil. Le séminaire permet également de réfléchir sur l’impact de la situation internationale sur la dynamique particulière de cette famille, à cheval entre deux pays traditionnellement en conflit, sur les conséquences des exils répétés ainsi que sur la place des référents socioculturels dans le maintien d’une certaine intégrité identitaire. Les enjeux plus complexes liés à la sexualité ainsi que la complexité des rapports entre les éléments psychodynamiques, les éléments socioculturels ainsi que ceux liés à la dynamique familiale sont aussi considérés de façon complémentaire et non exclusive. Également, la nature de la relation thérapeutique entre patient et psychologue peut être analysée à la lumière des éléments socioculturels et psychodynamiques mis en évidence.

Ces courtes vignettes illustrent la difficulté, la complexité ainsi que les sentiments de confusion fréquemment associés à la gestion de telles situations cliniques où les enjeux transculturels se surajoutent aux enjeux légaux, sociaux, personnels et familiaux. Pour que l’évaluation puis l’intervention puissent être efficaces, une certaine adaptation des mandats institutionnels est souvent nécessaire. Pour pouvoir en arriver à une certaine « plasticité de mandat », un minimum de flexibilité des intervenants et des institutions est requis, ceci en dépit des contraintes inévitables auxquelles ces institutions sont elles-mêmes soumises.

Comment peut-on penser la formation et la transmission des connaissances afin d’éviter le plus possible les évaluations biaisées ou réductrices ? L’idéal serait de pouvoir transformer les pratiques institutionnelles afin qu’elles puissent davantage tenir compte de la complexité des situations cliniques, en particulier lorsqu’il est question de familles ayant une origine culturelle autre que celle de l’intervenant.

Remettre les enjeux culturels à l’avant-plan de l’évaluation comporte cependant un risque éventuel, soit celui d’une culturalisation excessive des tableaux cliniques ; cette situation signifierait alors un déplacement des tâches aveugles de l’intervention plutôt qu’une réelle prise de conscience des biais individuels et institutionnels. Par exemple, la reconnaissance du rôle de la culture au niveau de la prise de données initiale, de la formation des intervenants et du déroulement de l’intervention elle-même ne doit pas conduire à négliger l’importance des facteurs biologiques ou intrapsychiques dont le rôle peut être déterminant même pour des familles immigrantes. La culture constitue certes une des dimensions de la complexité clinique, peut-être la plus évidente, mais elle n’est pas la seule ; la prise en compte des facteurs culturels peut cependant constituer un bon moyen de sensibiliser à la multiplicité nécessaire des perspectives pour travailler les situations cliniques complexes.

Enrichir nos cadres d’évaluation clinique ne fournit pas de garantie contre les erreurs ou les biais mais, comme l’a souligné Rousseau (2002, 764) : « L’incertitude nommée et contenue dans un espace clinique peut confirmer la position de sujet du patient (….) et redonner une place à l’ambiguïté dans le questionnement éthique qui accompagne la clinique ».

Toute évaluation conserve en effet une marge d’incertitude ou d’« incomplétude » qui ne peut être réduite en la niant ou en l’occultant ; on peut cependant apprendre à mieux la gérer en acceptant d’emblée les limites de nos outils et de nos cadres de travail tout en conservant notre possibilité de penser et d’agir.

Dans ce contexte, les séminaires de discussion de cas paraissent constituer un outil privilégié pour transmettre des connaissances utiles dans le travail en interculturel ainsi que pour favoriser un certain décentrage des intervenants par rapport à leurs mandats institutionnels, tout en leur offrant support et contenance.

Des évaluations répétées des séminaires avec les intervenants participants ont permis de mettre en évidence la contribution de cette approche à l’évaluation de situations transculturelles. Ces évaluations se sont tenues avec les intervenants membres du séminaire à la fin de chaque année académique, puis de façon plus structurée après trois ans, autour d’un questionnaire ouvert mené par les responsables du séminaire. Lors de cette dernière séance, les discussions ont été enregistrées et retranscrites par la suite. A noter que depuis ses débuts, le groupe est demeuré constitué d’un noyau stable d’intervenants de chaque milieu avec une certaine rotation pour le reste des places disponibles, ceci en fonction des aléas de la vie institutionnelle et des contraintes personnelles.

Tout d’abord, les intervenants reconnaissent que le travail collectif autour de la compréhension d’un cas permet de mieux appréhender la complexité.

Si je peux me permettre, j’ai le sentiment de vivre parfois un genre de problématique dans le cadre de mon institution où on est facilement réducteur, on voudrait avoir une pensée très simple, une espèce de solution magique qu’on applique dans tous les cas et tout ce qui est un petit peu trop complexe et qui est un petit peu trop sophistiqué, n’est pas nécessairement à sa place […] je pense que la plus belle publicité qu’on peut faire c’est quand on réalise des percées dans une intervention ou qu’on résout certains cas difficiles avec une approche différente.

La réflexion collective et les visions divergentes permettent aussi aux intervenants de se décentrer par rapport à leurs apriori ou préjugés éventuels.

Je pense qu’il y a une façon de penser autrement ou d’accepter de penser de plusieurs façons en même temps et de ne pas dire qu’il y a seulement une façon de penser, une vérité objective.

En dernier lieu, les intervenants soulignent qu’une nouvelle grille d’évaluation se met progressivement en place dans leurs pratiques et vient compléter ou nuancer les cadres d’évaluation liés plus directement à leur mandat institutionnel.

Moi, je ressors de mes quelques participations avec tranquillement une grille de lecture qui commence à se construire en dedans de moi et je délaisse une partie de ma naïveté par rapport au processus migratoire.

Cette nouvelle grille comprend aussi une prise en compte des non-dits et des silences sans nécessairement chercher à les combler. En ce sens l’ignorance du clinicien et les secrets nécessaires pour le patient ont droit de cité dans le modèle évaluatif.

Même si toutes les informations n’étaient pas là, les trous étaient conscients, c’est-à-dire que les gens savaient les parties d’histoire qui manquaient et on n’a pas toujours besoin d’avoir toutes les parties de l’histoire mais c’est terriblement important de savoir ce qui nous manque.

Finalement l’évaluation tient également compte des réactions évoquées par la situation clinique chez l’intervenant. Cette expérience de l’intervenant définit en effet en partie le champ du possible au niveau de l’intervention.

Dans les dernières présentations, on a vu quelque chose qu’on avait jamais vu auparavant, c’est-à-dire des gens qui disent pourquoi personnellement ce cas-là les rejoint… et je trouve que là on est allé à un niveau encore un peu plus loin pour comprendre comment les cas nous interrogent aussi comme personnes.