FR:

Pendant longtemps, la toxicomanie a été associée sur le plan neurobiologique à la modulation à court terme de différents systèmes de neurotransmission. Les stratégies de traitement ciblaient conséquemment les récepteurs auxquels se lie directement la substance étant source d’abus. Ces approches ont contribué à améliorer le soulagement des symptômes d’intoxication et de sevrage, tout en favorisant l’accès à des services psychosociaux adaptés. Toutefois, les données soulignent, chez certains sous-groupes d’individus, l’efficacité parfois mitigée de ces interventions visant à diminuer de façon soutenue la consommation et les symptômes associés à la toxicomanie, particulièrement le craving . Les avancées récentes en neurosciences ont permis de mieux comprendre les mécanismes neurobiologiques expliquant la vulnérabilité à la rechute. D’une conception essentiellement dopaminergique et striatale, les théories biologiques de la toxicomanie intègrent maintenant la contribution des systèmes glutamatergique, opioïde et endocannabinoïde, de même que l’interaction entre ces différentes composantes au sein des structures corticales et sous-corticales. L’intérêt semble avoir migré des phénomènes neurobiologiques à court terme vers la modulation prolongée du fonctionnement des structures en jeu dans la toxicomanie. Ce changement de paradigmes a mené à l’émergence de plusieurs stratégies thérapeutiques visant à diminuer les risques de rechute en modulant de façon plus spécifique les circuits neuronaux dont le fonctionnement est altéré par la prise chronique de substances. Les systèmes endocannabinoïde et glutamatergique, notamment, apparaissent comme une cible de choix pour le traitement du craving et la prévention de la rechute. Le présent article a pour objectif de résumer certains des plus récents courants en matière de conceptualisation neurobiologique de la toxicomanie de même que les nouvelles pistes de traitement en découlant.

EN:

For years, the neurobiology of drug addiction was characterized by the short-term modulation of different neurotransmission systems, therapeutic strategies directly targeting the receptors that are bound by substances. These approaches have helped to improve the treatment of drug intoxication and withdrawal, while promoting access to a broad array of psychosocial services. However, the data highlight the mixed effectiveness of these interventions to induce a sustained decrease in consumption and other symptoms of addiction, especially craving, among subgroups of individuals. Recent advances in neuroscience have led to a growing understanding of the neurobiological mechanisms underlying the vulnerability to relapse and other behaviors associated with addiction. The primarily dopaminergic and striatal hypothesis of these phenomena has been replaced by a theory incorporating the contribution of the glutamatergic, endocannabinoid and opioid systems, as well as the interaction between these various components within cortical and sub-cortical structures. The focus has moved from the short-term neurobiological changes to the long-lasting modulation of the structures involved in addiction. This paradigm shift led to the emergence of several therapeutic strategies that aim at reducing the risk of relapse by modulating specific neural circuits whose functions are altered by chronic substance use. The endocannabinoid and glutamate systems, in particular, are promising targets for the treatment of craving and relapse. This article aims to summarize some of the latest trends in the neurobiology of addiction as well as new avenues of treatment.

ES:

Durante mucho tiempo la toxicomanía estuvo asociada en el plano neurobiológico con la modulación a corto plazo de diferentes sistemas de neurotransmisión. Las estrategias de tratamiento apuntaban, por consiguiente, a los receptores que se vinculan directamente con la sustancia que es el origen del abuso. Estos enfoques contribuyeron a mejorar el alivio de los síntomas de intoxicación y abstinencia, favoreciendo al mismo tiempo el acceso a servicios psicosociales adaptados. Sin embargo, en ciertos grupos de individuos, los datos destacan la eficacia a veces mitigada de estas intervenciones destinadas a disminuir de manera continua el consumo y los síntomas relacionados con la toxicomanía, particularmente el craving. Los recientes progresos de la neurociencia permitieron comprender mejor los mecanismos neurobiológicos que explican la vulnerabilidad ante la recaída. De concepción esencialmente dopaminérgica y estratial, las teorías biológicas de la toxicomanía integran ahora la contribución de los sistemas glutamatérgico, opiáceo y endocanabinoide, así como la interacción entre estos diferentes componentes dentro de las estructuras corticales y subcorticales. El interés parece haberse desplazado de los fenómenos neurobiológicos de corto plazo hacia la modulación prolongada del funcionamiento de las estructuras que están en juego en la toxicomanía. Este cambio de paradigmas condujo al surgimiento de numerosas estratégicas terapéuticas destinadas a disminuir los riesgos de recaída al modular más específicamente los circuitos neuronales cuyo funcionamiento está alterado por el consumo crónico de drogas. Los sistemas endocanabinoide y glutamatérgico, principalmente, aparecen como un objetivo a privilegiar para el tratamiento del craving y la prevención de la recaída. El presente artículo está destinado a resumir algunas de las más recientes corrientes en materia de conceptualización neurobiológica de la toxicomanía y las nuevas vías de tratamiento a las que dichas corrientes dan origen.

FR:

Loin d’être un débat d’ordre sémantique, le concept de dépendance est un enjeu psychosocial fondamental dans la mesure où la conception et la définition d’une condition ont un impact direct sur la compréhension du phénomène ainsi que sur les types de services et de traitements à privilégier. À partir d’une synthèse des écrits scientifiques, et comme cadre théorique, nous proposons dans un premier temps de mettre en lumière le processus de médicalisation comme modalité de contrôle social en contexte de dépendance. Dans un deuxième temps, nous illustrerons comment la perspective psychosociale, telle que mise en oeuvre dans les travaux de Peele, constitue une richesse qui nous permet de mieux comprendre une variété impressionnante d’activités humaines liées aux dépendances : cyberdépendance, jeux de hasard et d’argent, psychotropes, etc. Dans un troisième temps, et à partir de la grille de Peele, nous tenterons de démontrer comment ses travaux contribuent à créer des conditions plus propices à la dépathologisation et au développement du pouvoir d’agir des personnes en misant sur les forces plutôt que sur les carences. En guise de conclusion, nous explorerons des pistes de rapprochement entre le discours médical et le discours social.

EN:

Far from being a semantic question, the concept of addiction is a major psychosocial benchmark to the extent that the conception and the definition of a condition have a direct impact on the comprehension of the phenomenon in question and on the types of needed services and treatments. Based on a review of the literature, this article focuses on the social trend towards medicalization in the field of addictions. To that end, three aspects will be highlighted: (1) an overview of the medicalization process as a modality of social control ; (2) an illustration on how the psychosocial perspective of Stanton Peele covers a rich corpus that allows us to better understand an impressive variety of human activities and behaviors in a context of addiction ; (3) an attempt to demonstrate how the Peele approach contributes to “de pathologize” and to empower the addicted persons. In conclusion, some avenues for bringing together the medical and the social are suggested.

ES:

Lejos de constituir un debate de orden semántico, el concepto de dependencia es una cuestión psicosocial fundamental en la medida en que la concepción y la definición de una condición tienen un impacto directo en la comprensión del fenómeno y en los tipos de servicios y de tratamientos que se deben privilegiar. A partir de una síntesis de textos científicos, y como marco teórico, proponemos en primer lugar poner en evidencia el proceso de medicalización como modalidad de control social en un contexto de dependencia. En segundo lugar, ilustraremos de qué manera la perspectiva psicosocial, tal como se la expone en los trabajos de Peele, constituye una riqueza que nos permite comprender mejor una variedad impresionante de actividades humanas relacionadas con la dependencia: ciberdependencia, juegos de azar y de dinero, psicotrópicos, etc. En tercer lugar, a partir de la cuadrícula de Peele, trataremos de demostrar de qué manera sus trabajos contribuyen a crear las condiciones más propicias para la despatologización y el desarrollo del poder de actuar de las personas enfatizando sus fuerzas más bien que sus carencias. Como conclusión, exploraremos los caminos de acercamiento entre el discurso médico y el discurso social.

FR:

La dynamique des joueurs excessifs a souvent pour conséquence d’affecter les relations affectives, l’emploi, la santé financière de la famille de même que la santé mentale et physique de la personne. Ces multiples répercussions personnelles et professionnelles accentuent la détresse déjà très importante chez les joueurs. Or, la détresse conjuguée à de multiples petits événements stressants crée un terrain propice à l’émergence d’une multitude de crises psychosociales. À partir d’une recension des écrits, cet article présentera d’abord les liens complexes entre la crise et le jeu. Ensuite, une présentation critique des différents services de crise pour les joueurs (lignes d’écoute, services d’intervention de crise dans les casinos et service d’autoexclusion) sera effectuée. Enfin, nous conclurons par des recommandations pour améliorer les services actuels.

EN:

The dynamic of pathological gamblers often impacts their affective relationships, employment and the family’s financial health, as well as the person’s mental and physical health. These multiple personal and professional repercussions accentuate the gambler’s already significant distress. This distress, combined with many little stressful incidents, creates a fertile ground for the emergence of multiple psychosocial crises. Based on the documentation, this article begins by presenting the complex relationship between the crisis and gambling, followed by a critical presentation of the various crisis services for gamblers (hotlines, crisis intervention services in the casinos and self-exclusion service). Lastly, recommendations on how to improve current services are made.

ES:

La dinámica de los jugadores excesivos afecta a menudo como consecuencia las relaciones afectivas, el empleo, la salud financiera de la familia y la salud mental y física de la persona. Estas múltiples repercusiones personales y profesionales acentúan el desamparo, que es ya muy importante en los jugadores. Ahora bien, el desamparo conjugado con múltiples pequeños acontecimientos estresantes crea un terreno propicio para el surgimiento de una cantidad de crisis psicosociales. A partir de una revisión de textos, este artículo presentará en primer lugar los vínculos complejos entre la crisis y el juego. Continuará luego con la presentación crítica de los diferentes servicios de crisis para jugadores (líneas de escucha, servicios de intervención de crisis en los casinos y servicio de auto-exclusión). Finalmente, concluirá con recomendaciones destinadas a mejorar los servicios actuales.

FR:

Le système de justice devient de plus en plus impliqué dans le processus de référence des individus criminalisés vers des programmes de traitement de la toxicomanie. Cette pratique a d’importantes retombées sur les interventions cliniques puisque ces clients sont habituellement considérés comme peu motivés au changement et qu’ils présenteraient des besoins spécifiques qui ne seraient pas facilement satisfaits à travers les approches classiques d’intervention. Ainsi, l’objectif de cet article est, à travers une recension des articles publiés au cours des dix dernières années, de discuter de la disposition au changement des participants à des traitements sous contrainte. L’analyse démontre que la coercition imposée par un ordre judiciaire peut fonctionner comme une source de motivation externe afin d’amener et de retenir les individus en traitement. Par ailleurs, l’engagement et le changement de comportement seraient plutôt reliés au développement de la motivation interne. La « théorie du bas-fond » associe la motivation interne d’un toxicomane à l’accumulation de conséquences négatives reliées à sa consommation de psychotropes. Ainsi, les individus ayant vécu le plus de problèmes seraient davantage prêts au changement et de ce fait, seraient plus susceptibles d’arriver à des résultats positifs à la suite d’un traitement. Cette « théorie » n’est toutefois que partiellement soutenue par les études scientifiques recensées, car si la gravité des problèmes semble reliée à la motivation au changement en début de traitement, celle-ci n’est pas toujours associée à un impact positif du traitement. Nous concluons que les dimensions « externe » et « interne » de la motivation entreraient en intime relation dans le contexte des traitements sous contrainte, et que le processus de développement de la motivation interne à partir des pressions externes exercées sur l’individu mériterait beaucoup plus de recherches.

EN:

The justice system is becoming increasingly involved in the referral process of criminalized individuals to drug treatment programs. This practice has important implications for clinical interventions, as these people are usually considered poorly motivated to change, and present specific needs that are not easily satisfied through conventional intervention approaches. Thus, the aim of this paper is to discuss the readiness to change of coerced treatment participants through a review of articles published over the last ten years. The analysis demonstrates that the coercion generated by the justice system can function as a source of external motivation, in the sense of bringing and retaining individuals into treatment. Moreover, engagement and behavior change are rather related to the development of internal motivation. Some studies associate the internal motivation of an addict with the experience of negative consequences related to the use of psychotropic substances. Therefore, individuals who experience the most problems would be more willing to change and thus more likely to achieve positive results in treatment. This is called «hitting the bottom theory». This «theory» is only partially supported, because if the seriousness of the problems seem related to motivation to change in early treatment, it is not always associated with positive treatment outcomes. We conclude that the «external» and «internal» dimensions of motivation come into intimate relationship in the context of coerced treatment, and the process of developing internal motivation through external pressure requires much more research.

ES:

El sistema judicial está cada vez más involucrado en el proceso de referencia de los individuos con condenas criminales a programas de tratamiento de la toxicomanía. Esta práctica tiene importantes consecuencias en las intervenciones clínicas, porque se considera en general que estos clientes están poco motivados para el cambio y que presentan necesidades específicas que no se pueden satisfacer fácilmente mediante los enfoques clásicos de intervención. A través de una reseña de trabajos publicados durante los últimos diez años, este artículo tiene como objetivo analizar la disposición al cambio que presentan ante los tratamientos los participantes que están bajo orden judicial. El análisis demuestra que la coerción impuesta por una orden judicial puede funcionar como fuente de motivación externa para hacer ir a los individuos al tratamiento y retenerlos. Por otra parte, el compromiso y el cambio de comportamiento estarían más bien relacionados con el desarrollo de la motivación interna. La teoría del «bajo fondo» relaciona la motivación interna de un toxicómano a la acumulación de consecuencias negativas vinculadas a su consumo de psicotrópicos. Las personas que han vivido más problemas serían más propicias al cambio y, de este modo, serían más susceptibles de lograr resultados positivos con un tratamiento. Esta «teoría» es sólo parcialmente sostenida por los estudios científicos analizados, ya que si bien la gravedad de los problemas parece estar relacionada con la motivación para el cambio al principio del tratamiento, la misma no está siempre asociada con un impacto positivo del tratamiento. Nosotros llegamos a la conclusión de que las dimensiones «externa» e «interna» de la motivación estarían en íntima relación en el contexto de los tratamientos impuestos por orden judicial y que el proceso de desarrollo de la motivación interna a partir de presiones externas ejercidas sobre el individuo merecería más investigación...

FR:

Cet article fait le bilan de six recherches évaluatives menées par une équipe de chercheurs du RISQ (Recherche et intervention sur les substances psychoactives – Québec) sur les traitements offerts au Québec, principalement dans les centres de réadaptation publics, entre 1991 et 2005. Objectifs. Ces études avaient pour but d’évaluer : 1) si les participants provenant de centres de traitement en toxicomanie du Québec améliorent leur situation pendant et après leur traitement ; 2) quelles sont les sphères de vie où se produisent ces améliorations ; et 3) y a-t-il un lien entre les changements observés et l’exposition des participants au traitement. Méthode. Il s’agit d’une méthode dite « naturaliste » : les participants ont été exposés au traitement régulier offert dans les centres où ils étaient suivis. À l’aide de l’IGT-ASI, leur situation en matière de consommation de substances psychoactives et leur situation biopsychosociale ont été évaluées lors de trois temps de mesure, soit à leur arrivée en traitement, puis à des intervalles d’environ six et 12 mois. On a également mesuré la quantité (heures d’exposition au traitement) et la durée de l’intervention qu’ils ont reçue. Résultats. On observe de façon constante, dans les six groupes à l’étude, une amélioration des participants aux échelles « alcool » et « drogues » de l’IGT-ASI de même qu’à la plupart des dimensions évaluées par cet instrument entre le temps 1 et le temps 2, de même que le maintien de cette amélioration au temps 3. Par ailleurs, il n’y a pas de différence significative entre les participants qui ont eu peu ou pas de traitement et ceux qui en ont eu beaucoup. Interprétation. Le sens et la portée de ces résultats sont discutés par les auteurs, notamment en lien avec les limites de ces études. Sont présentées également les stratégies de recherches développées ultérieurement pour répondre aux questions soulevées par ces études.

EN:

This article reports on six evaluative research projects led by a research team at the RISQ (Recherche et intervention sur les substances psychoactives – Québec) on treatments offered in Quebec, mainly in public rehabilitation centres, between 1991 and 2005. Objectives: The goal of these studies was to evaluate: 1) whether the participants from drug addiction treatment centres in Quebec improved their situation during and after their treatment; 2) the spheres of life in which these improvements occurred; and 3) whether there was a relationship between the changes observed and the participants’ exposure to the treatment. Method: The method is referred to as a “naturalist” approach: participants were exposed to the regular treatment offered in the centres where they were followed. By means of the ASI-IGT, their situation concerning consumption of psychoactive substances and their bio-psychosocial condition were evaluated at three measurement times, on their arrival in treatment, then at intervals of approximately 6 and 12 months. Measurements also included the quantity (hours of exposure to treatment) and the duration of the intervention they received. Results: In the six groups under study, a constant improvement of the participants on the ASI-IGT “alcohol” and “drug” scales was observed as well as most of the dimensions evaluated by this tool in time 1 and time 2, and maintenance of this improvement in time 3. There was no significant difference between the participants who had little or no treatment and those who had a great deal. Interpretation: The meaning and the extent of these results are discussed by the authors, particularly in relation to the limitations of these studies. Research strategies developed thereafter to respond to the questions raised by these studies are also presented.

ES:

Este artículo hace un resumen de quince años de investigaciones evaluativas llevadas a cabo por un equipo de investigadores del RISQ (Recherche et intervention sur les substances psychoactives – Québec) sobre los tratamientos que se ofrecieron en Quebec, principalmente en los centros de readaptación públicos, entre 1991 y 2005. Objetivos. Estos estudios tuvieron como objetivo evaluar: 1) si los participantes provenientes de centros de toxicomanía de Quebec mejoraron su situación durante y después del tratamiento ; 2) cuáles son las esferas de vida en las que se producen estas mejoras ; y 3) verificar si hay un vínculo entre los cambios observados y la exposición de los participantes al tratamiento. Método. Se trata de un método llamado «naturalista»: los participantes fueron expuestos al tratamiento regular que se ofrecía en los centros en los que se les hacía el seguimiento. Por medio del IGT-ASI se evaluó su situación en materia de consumo de sustancias psicoactivas y su situación biopsicosocial en tres momentos de medida, es decir, a su llegada al tratamiento y luego a intervalos de alrededor de 6 y 12 meses. Se midió asimismo la cantidad (horas de exposición al tratamiento) y la duración de la intervención recibida. Resultados. Se observa de manera constante, en los seis grupos estudiados, un mejoramiento de los participantes en las escalas de «alcohol» y «drogas» del IGT-ASI así como en la mayoría de las dimensiones evaluadas por este instrumento entre el tiempo 1 y el tiempo 2, y el mantenimiento de esta mejoría en el tiempo 3. Por otra parte, no hay una diferencia significativa entre los participantes que han tenido poco o ningún tratamiento y los que han recibido mucho. Interpretación. Los autores discuten el significado y el alcance de estos resultados, principalmente en conexión con los límites de estos estudios. Se presentan asimismo estrategias de investigación desarrolladas posteriormente para responder a las preguntas que surgen de estos estudios.

FR:

À l’heure actuelle, en Belgique, les pouvoirs publics oscillent entre réponses répressives et sanitaires à l’usage de drogues, ces deux tendances évoluant parallèlement et dessinant un paysage complexe. La parution d’un arrêté royal réglementant la délivrance et la prescription des traitements de substitution (2004, revu en 2006) a eu un impact direct sur les pratiques de médecins généralistes, qu’ils acceptent ou non les suivis d’usagers de drogues. Alors que pendant plus de dix ans, les médecins ont pratiqué dans une relative tolérance de prescriptions, comment cette intrusion législative est-elle vécue dans une pratique médicale et quels en sont les effets pervers ?

À partir de récits de pratiques auprès de médecins généralistes, d’observations et d’analyses en groupe, cet article propose d’analyser l’impact de l’introduction d’une nouvelle législation sur les pratiques des médecins généralistes.

Les médecins qui refusaient les usagers de drogues voient en la parution de cette législation un risque supplémentaire et ne s’investissent pas. Ceux qui prenaient en charge un faible nombre de patients tentent de restreindre cette activité, voire de s’en dégager. Les médecins les plus investis dépassent le cadre légal et se voient menacés de poursuites s’ils ne s’ajustent pas. Cette nouvelle législation pose donc la question de la relève et de la spécialisation en médecine générale.

EN:

In Belgium, authorities alternate between repressive and sanitary measures to drug use. Those two tendencies coexist and form a complex landscape. The recent publication of a royal decree regulating the prescription of substitution treatments (2004, amended in 2006) had a direct impact on the practices of general practitioners (GP’s), whether or not those accept the follow-up of drug users.

How do GP’s experience this legal inference into medical practice, after more than ten years of practice within a relative prescription tolerance? What are the (unexpected) consequences?

Based on narratives of GP’s, observations and group analyses, this paper proposes to examine the impact of the introduction of a new legislation on the practices of GP’s.

Those GP’s who used to refuse drug users see in the introduction of this new rule an additional risk, and decide further not to involve. Those who took a small number of drug users patients try to diminish or to stop this activity. Those most involved GP’s overreach the legal framework and see themselves threatened of law suits if they don’t adjust. This new legislation might have consequences for the access to GP care for drug users, and therefore rises questions around specialization in general practice.

ES:

En Bélgica en la actualidad los poderes públicos oscilan entre respuestas represivas y sanitarias ante el consumo de drogas, dos tendencias que se desarrollan paralelamente y dibujan un paisaje complejo. La aparición de un reglamento real que rige la entrega y la prescripción de tratamientos de sustitución (2004, revisado en 2006) tuvo un impacto directo en las prácticas de los médicos generalistas, ya sea que estos acepten o no hacer el seguimiento de los consumidores de drogas. ¿De qué manera se experimenta esta intrusión legislativa en la práctica médica, en un contexto en el cual los médicos han ejercido en una relativa tolerancia de prescripciones, y cuáles son sus efectos perversos?

Basándose en relatos de la práctica de médicos generalistas, en observaciones y análisis de grupo, este artículo se propone analizar el impacto de la introducción de una nueva legislación en las prácticas de los médicos generalistas.

Los médicos que rechazaban a los consumidores de drogas ven en la aparición de esta legislación un riesgo suplementario, lo que confirma su rechazo a implicarse con estos clientes. Aquéllos que tomaban una pequeña cantidad de pacientes tratan de restringir esta actividad, o bien de liberarse de ella. Los médicos más implicados sobrepasan el marco legal y están amenazados de acciones judiciales si no se ajustan al mismo. Esta nueva legislación plantea entonces la cuestión del relevo y de la especialización en medicina general.

FR:

Cet article effectue un retour sur l’hypothèse de renforcement des logiques prohibitionniste et thérapeutique par la logique de « périllisation ». Cette hypothèse a été émise pour expliquer l’apparent succès politique des pratiques et politiques de réduction des méfaits, celles-ci étant animées par la logique de « périllisation ». Cette réflexion s’effectue à travers un examen des énoncés produits autour d’Insite, un des deux services d’injection supervisée de Vancouver. S’inspirant de l’approche foucaldienne de l’analyse du discours, il montre comment des énoncés ont problématisé les logiques thérapeutique et prohibitionniste même s’ils les ont reconduites en partie. En conclusion, une discussion exploratoire de certains possibles ouverts par cet « événement discursif » est amorcée.

EN:

This article revisits the hypothesis whereby perilization logic reinforces both the prohibitionist and the therapeutic logics. This hypothesis was put forward in order to explain the apparent political success of harm reduction practices and policies, these being grounded in the perilization logic. This reflection is realized through an examination of the statements produced around Insite, one of two safe injection services in Vancouver. Using a Foucauldian-inspired approach to discourse analysis, it shows how certain statements have problematized both the therapeutic and prohibitionist logics even as they have partly renewed them. As a conclusion, an exploratory discussion of some of the possibilities opened up by this “discursive event” is initiated.

ES:

En este artículo se vuelve sobre la hipótesis del refuerzo de la lógica prohibicionista y la terapéutica por la lógica de la atribución de un riesgo. Esta hipótesis surge para explicar el éxito político aparente de las prácticas y políticas de la reducción de infracciones y delitos, prácticas que están animadas por la lógica de la atribución de un riesgo. Esta reflexión se lleva a cabo por medio de un análisis de enunciados producidos en torno a Insite, uno de los dos sitios supervisados para la inyección de drogas de Vancouver. Inspirándose en el enfoque foulcadiano de análisis del discurso, se ilustra de qué manera los enunciados han problematizado la lógica terapéutica y la prohibicionista, aun cuando han prolongado parcialmente su vigencia. En conclusión, se inicia aquí una discusión exploratoria de ciertas posibilidades abiertas por este “acontecimiento discursivo”.